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长岛县城镇居民基本医疗保险政策解读
时间:2016-08-02 19:40 来源:未知 作者:admin 点击:
一、城镇居民基本医疗保险覆盖哪些人员?
   城镇居民基本医疗保险的参保范围主要是县行政区域内城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围外的具有本县户籍的城镇居民,主要有以下三种情况:
    一是未成年居民,指中小学阶段学生(含职业高中、技校学生)、学龄前儿童及其他未满18周岁的未成年居民;
    二是老年居民,指男满60周岁、女满55周岁以上的城镇居民;
    三是成年居民,指其他非从业城镇居民。
二、建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是什么?
   我县城镇居民基本医疗保险制度坚持以下原则:
   (一)医疗保障水平与本县经济发展水平和各方承受能力相适应,重点保障城镇居民的大病医疗需求,逐步提高保障能力和保障水平;
   (二)基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡、略有结余以及权利和义务对等的原则筹集和使用。医疗保险费在个人和家庭缴费的基础上,政府给予适当补助;
   (三)坚持自愿原则,充分尊重居民意愿;
   (四)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助各项制度之间统筹协调。
 三、我县城镇居民医疗保险的筹资原则是什么?
   根据国家试点意见,我县城镇居民医疗保险的筹资原则是:居民医疗保险缴费由个人(家庭)和财政共同负担,其中老年居民、低保对象、重度残疾人、“三无”人员(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养人)和未成年居民的医疗保险费以财政补助为主,其他非从业人员的医疗保险费以个人(家庭)缴纳为主。具体缴费标准,综合考虑了我县的经济发展状况、各类居民的收入水平、医疗消费需求等基本情况,借鉴了职工医疗保险、商业保险和医疗机构的相关统计数据,参考了外地的先进做法,按照“收支平衡、略有结余”的原则确定。筹资标准依据城镇居民医疗保险费收支情况适时调整。
四、城镇居民医疗保险的具体筹资标准是多少?
    1、未成年居民按照每人每年100元的标准筹集。其中,个人缴纳40元,政府补助60元。
    2、老年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中,个人缴纳150元,政府补助210元。
    3、成年居民按照每人每年360元的标准筹集。其中,个人缴纳280元,政府补助80元。
    4、各类城镇居民中的低保对象和重度残疾人员,个人按照同类居民筹集标准的10%缴纳,政府补助90%。
    5、城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡养抚养人的人员(“三无”人员),个人按照同类居民筹集标准的5%缴纳,政府补助95%。
 
 五、缴费业务管理工作如何划分?
县医疗保险处负责全县城镇居民医疗保险缴费业务的管理工作;各辖区居委会、乡镇劳动保障服务机构负责城镇居民医疗保险基层收缴等相关工作。各类学校(托幼机构)负责在校(所、园)学生、儿童基本医疗保险费的收缴工作。
六、参保人如何办理参保登记手续?
    县城区各居委会作为城区参保人员登记点,负责城区内符合参保条件居民的登记工作;在乡镇符合参保条件的人员直接到乡镇劳动保障服务机构进行登记;各类学校(托幼机构)作为本校(园)学生儿童的参保登记点,做好信息登记工作。办理登记时需提供以下有效证件:
1、《居民户口薄》原件及复印件;
2、《居民身份证》原件及复印件;
3、一寸近期彩色免冠照片2张,(不包括1周岁以下婴儿);
4、属重度残疾人员的,须提供残联核发的《残疾人证》;
5、属低保家庭的,须提供民政部门核发的《城镇居民最低生活保障证》;
6、“三无”人员,需提供民政部门核发的《福利证》。
七、登记截止日期后新出现的符合参保条件的城镇居民有哪些?需带哪些证件进行登记缴费?
   1、新生儿,要提供落户手续原件及复印件,自落户之月参保。
   2、复员军人、新迁入人员、劳教或刑满释放人员参保,需提供落户户籍证明及复印件,自落户之月参保。
   3、新毕业且尚未就业的大学生参保,需提供户口、身份证、毕业证及复印件,自落户之月参保。
   4、居住地变为城区时城镇非从业人员的参保,需提供户籍证明。
   5、在乡镇驻地居住,按公安部门原统计口径为非农业人口的城镇居民,应提供公安部门证明。
八、居民医保与商业保险有什么区别?
   一是保险性质不同。居民医保是政府主办的社会保险,不以盈利为目的;商业保险是商业性的,是以盈利为目的的。
   二是参保条件不同。商业保险一般对参保人健康状况有限制,原患重大疾病或上一保险期内发生重大疾病医疗费赔付的不允许参加;居民医疗保险对参保人没有身体健康状况等特殊限制,符合参保条件的各类城镇居民均可参加,保障重点恰恰是大病患者。
   三是资金来源不同。居民医保除个人缴费外,财政还给予较大补贴;商业保险没有财政补贴,完全由个人负担。
   四是医疗待遇标准不同。居民医保的医疗待遇,从医疗费支付比例及最高支付限额上总体要高于目前商业保险。
九、参保居民享受医疗保险待遇的时间是如何规定的?
   今年参保居民9月30日前缴纳医疗费的,从10月1日起即可享受相关医疗保险待遇。缴费截止日后新出现的符合参保条件的居民,缴费次月起享受医疗保险待遇。符合参保条件未及时参保缴费的,在以后年度参保时应当补缴往年应当由个人负担的基本医疗保险费,自缴费次月起享受医疗保险待遇;城镇居民中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间应当由个人负担的基本医疗保险费,自续保缴费次月起享受基本医疗保险待遇。欠缴期间发生的医疗费不予报销。
十、城镇居民参保缴费后可以享受到哪些医疗保险待遇?
   根据国家有关规定,城镇居民医疗保险重点解决住院和统筹病种门诊医疗费用支出,不建个人账户。考虑到参保人的实际医疗需要,我县在重点保障住院和统筹病种门诊医疗的基础上,对成年居民和老年居民适当兼顾普通门诊医疗;对未成年居民适当兼顾意外伤害门诊医疗。参保城镇居民连续缴费(不含补缴年限)满五年以上的,住院费用支付比例提高5%。
十一、参保城镇居民的医疗费用按什么标准报销?
   参保城镇居民因病发生的符合规定的住院医疗费用,一个医疗年度内,在起付线标准至最高支付限额内,统筹基金根据医院等级按标准支付:一级医院支付60%,二级医院支付55%,三级医院支付50%。城镇居民连续缴费(不含补缴年限)满五年以上的,住院费用支付比例提高5%。统筹病种患者治疗统筹疾病发生的符合规定的门诊医疗费用,一个医疗年度内,在起付线标准至最高支付限额内,统筹基金支付50%。未成年居民因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费用,每次超过100元以上的部分,由统筹基金支付80%,一个医疗年度内最高支付限额为600元。成年居民和老年居民在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的,在下一个年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用(限药品费用),超过700元以上部分,由统筹基金支付30%,一个医疗年度内最高支付限额不超过个人筹集标准的20%。
   住院起付线标准是:一、二、三级定点医疗机构分别为300元、500元、700元。统筹病种门诊起付标准为每年300元。一个医疗年度内,住院及统筹病种门诊医疗费用,统筹基金最高支付限额合计为3万元。
十二、参保人如何办理住院手续?
    参保城镇居民因病需要住院治疗,首诊时可在县内任选一个二级以下(含二级)定点医疗机构就医,参保人凭本人《医疗保险证》在办理住院手续48小时内办理医疗保险登记手续。其中,6岁以内的婴幼儿,除提供本人《医疗保险证》外,还应提供监护人的身份证。定点医疗机构负责对参保人员身份进行审核,并负责将患者的住院登记信息传输到医疗保险处。
十三、参保人发生异地急诊住院费用怎么办?
   参保人因旅游、探亲等在外地出现急、危重病时,可就近到当地公立医院就诊或住院治疗,其发生的医疗费用,凭医嘱及病历复印件、各种费用明细、有效费用单据等,由县医保处审核后给予报销。如在多所医院发生费用,必须有医院之间的转诊证明。在外地发生的慢性病的费用,择期手术的费用,不属于异地急诊报销的范围。
十四、异地居住的参保居民如何选择定点医疗机构?住院费用怎样报销?
   异地居住的参保居民应就近选择一所当地定点医疗机构作为异地就医机构,并填写《长岛县城镇居民基本医疗保险异地就医登记表》,经居住地医保处盖章确认后,到我县医保处备案。参保居民因病住院后,须在3个工作日内,将住院日期、医院名称、科室、床位号、疾病诊断等信息报我市医保处备案。出院后,由劳动保障服务机构或学校(托幼机构)持住院病历复印件(须加盖医院印章)、发票原件、医疗费用明细清单等材料,到我县医保处审核结算。
十五、参保居民在急诊观察室治疗的费用如何结算?
   参保居民由急诊观察住院治疗直接出院的,不足起付线的由个人自负。医疗费超过起付线的,由定点医院按一次住院纳入结算。参保患者急诊观察转为住院治疗的,其费用与本次住院费用由医院按规定合并结算。
十六、什么是门诊统筹病种?
   参保居民因患重病或慢性病等特殊疾病,不需要长期住院治疗,但需要经常在门诊就医购药,承担着较重的经济负担。为解决这些患重病慢性病参保居民的门诊医疗问题,我县建立了门诊统筹病种医疗制度,患有规定病种的参保居民,可办理《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》,对其门诊治疗费纳入统筹支付范围,按规定予以报销。
十七、哪些病属于门诊统筹病种?
城镇居民门诊统筹病种共16种,分别是:1、白血病;2、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期);3、脑出血后遗症;4、颅内占位性病变;5、椎管内占位性病变;6、全身各系统恶性肿瘤;  7、重度烧伤;8、肝硬化失代偿期;9、慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期);10、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上);11、糖尿病合并并发症;12、脑梗塞后遗症;13、系统性红斑狼疮;14、再生障碍性贫血;15、股骨头坏死(行减压植骨手术后,3年以内或行全髋关节置换术前);16、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神病、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)。具体诊断标准按《烟台市城镇职工基本医疗保险门诊统筹病种认定细则》执行。
十八、如何办理门诊统筹病种认定?
   参保患者因病在二级以上医院住院,经过系统治疗,出院时仍符合统筹病种标准的,可由定点医疗机构副主任以上医师提出统筹病种认定申请,由当事人(或其亲属)持患者本人复印件到县医疗保险处进行申报,并填写《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种认定申请表》。参保患者未经住院治疗的,视具体病情,可由所属单位工作人员持患者疾病相关资料到县医疗保险处直接申报。县医保处根据参保人员统筹病种申报情况,择期对申请统筹病种的参保人员进行统一查体,初审后报送市医疗保险处进行认定审批。对符合统筹病种条件的参保人员,由县医疗保险处统一发放《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》。医疗待遇从认定之日起开始计发。  
十九、统筹病种患者如何进行门诊就医和结算?
   患统筹病种的参保居民,须持《居民医保证》、《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》、《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用处方本》,到定点医疗机构门诊治疗。门诊统筹病种患者应在规定的报销日前将《专用病历》、《专用处方本》及有效票据送至送至所在区居委会、乡镇劳动保障所或学校、幼托机构,由所在区居委会、乡镇劳动保障所或学校、幼托机构工作人员到县医疗保险处办理审核结算业务。
二十、哪些情况将取消门诊统筹病种资格?
   有下列情况之一的,将取消参保人门诊统筹病种资格,收回《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》;《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》超过规定年审时间的;经年审不符合门诊统筹病种规定的;按规定应予取消的其他情形(如造假、死亡等)。
二十一、持《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》治疗其他疾病能否报销?
   不能报销。只有符合《长岛县城镇居民基本医疗保险统筹病种专用病历》确定的疾病及其并发症发生的医疗费,才能纳入社会统筹基金支付范围,治疗其他疾病的门诊费用,由本人负担。
二十二、未成年居民发生意外伤害事故怎么办?门诊费用如何报销?
   未成年居民发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的,应到城镇居民定点医疗机构就医,街道(镇)劳动保障服务机构或学校要出具情况说明,经县医保处调查取证后,属于统筹支付范围的,其费用由街道(镇)劳动保障服务机构或学校携带门诊病历原件及复印件、发票原件等,于30日内到县医保处结算报销。
二十三、成年居民和老年居民的普通门诊费如何报销?
   成年居民和老年居民在一个医疗年度内未发生住院和统筹病种门诊医疗费用的,在下一个年度发生的符合规定的普通门诊医疗费用(限在定点医院发生的药品费用),由劳动保障服务机构或学校携带相关材料于次年1月到县医保处报销。其标准为:超过700元以上部分,由统筹基金支付30%,一个医疗年度内最高支付限额不超过个人筹集标准的20%。
二十四、什么是基本医疗保险“三个目录”?
   城镇居民参保后,并不是所有的医疗费用都能够纳入统筹支付范围,而是在用药、诊疗、服务设施等方面有一个基本的规范,即基本医疗保险的“药品目录”、“诊疗项目目录”、“医疗服务设施目录”,简称医疗保险“三个目录”。参保人发生的“三个目录”范围以外的费用,不纳入统筹报销。
列入“三个目录”的药品和项目分甲、乙两类管理,其中甲类药品和项目可直接进入统筹支付范围,乙类药品和项目须首先自负一定比例才能进入统筹支付范围。
二十五、城镇居民参保后其“三个目录”的相关规定与城镇职工一样吗?
   城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围和支付标准,基本按照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。其中,针对少年儿童疾病发生的特点,适当增加调整适宜少年儿童的住院病种目录、药品及诊疗项目和服务设施。
二十六、参保少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录有特别规定吗?
   少年儿童的住院病种、药品及诊疗项目目录,在现行城镇职工基本医疗保险相关目录的基础上适当补充,具体另行制定。
二十七、哪些情况发生的医疗费,医疗保险基金不予支付?
   1、因交通事故及医疗事故发生的医疗费用;
   2、因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、他人伤害等发生的医疗费用;
   3、因捐献肾脏、肝脏等人体组织、器官发生的医疗费用;
   4、因妊娠、生育发生的医疗费用;
   5、国家法律法规规定有责任归属及有责任保险赔偿的事故发生的医疗费用;
   6、在国外和境外发生的医疗费用;
   7、国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。


(责任编辑:admin)